Renseignements Patient(e)

Quel(s) jour(s) êtes-vous disponible?LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi (matin)

Quelle(s) plage(s) horaire(s) préférez-vous?
Pas de préférence (9h à 17h)Matin (9h à 12h)Après-midi (12h à 17h)Soir (Mardi 17h à 18h30)

Raison de votre rendez-vous?
Nettoyage & Évaluation complèteÉvaluation complèteConsultation (évaluation et traitement d'un problème spécifique)Urgence

Assurance(s) dentaire(s)AucuneCollective groupe de travailRégime canadien de soins dentaires (RCSD)Assurance-Étudiants (ALUMO)/(Major)Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ): Bénéficiaires d'aide sociale (B.E.S.) ou Enfants de moins de 10 ans

Comment avez-vous entendu parler de nous? *Je suis patient(e) de votre cliniquePar un de vos patientsPar autre professionnel de la santéGoogleRéseaux sociauxMa compagnie d'assuranceEn passantAutre

(Optionnel) Veuillez nous faire part de tout détail ou préoccupation en ce qui a trait à votre demande de rendez-vous: