Contactez-nous

Vos Disponibilités (vous pouvez cocher plus d'un choix)
LundiMardiMercrediJeudiVendredi

Vos Préférences (vous pouvez cocher plus d'un choix)
Matin (9h à midi)Après-midi (13h à 17h)

Confirmation du rendez-vous (vous pouvez cocher plus d'un choix) TéléphoneCourriel

Raison de la visite? (vous pouvez cocher plus d'un choix)
Nettoyage et Évaluation ComplèteÉvaluation Complète seulementConsultation région spécifique (1 à 2 dents dans une région en particulier)Urgence (douleur, enflure, dent brisée, plombage tombé, inquiétude, etc.)Plombages/ObturationsExtraction dentaireTraitement GenciveTraitement CanalCouronnesEsthétiqueBlanchimentRemplacement des DentsDentiers

Assurance dentaire (cocher un seul choix) AucuneCollective de mon travailGouvernement

Information supplémentaire si désiré

Renseignements Patient(e)
Votre titre*M.MmeAutre





Comment avez-vous entendu parler de nous?*Déjà patient de votre cliniqueRéféré par un de vos patientsMoteur de recherche (Google, Google maps, ...)Liste de ma compagnie d'assuranceListe ASÉQ (Assurance-Étudiants)En passantAutre